La Neurofibromatose

Egalement appelée neurofibromatose de von Recklinghausen, neurogliomatose, polyfibromatose neurocutanée pigmentaire. Cette affection héréditaire se transmet selon le mode autosomique dominant (il suffit que l'un des deux parents porte l'anomalie génétique pour que l'enfant ait la maladie) et possède une expression variable suivante les individus : ce qui signifie qu'il est impossible de prévoir le degré d'atteinte dont la maladie génétique est responsable.

La maladie des Recklinghausen est classée parmi les facomatoses ou neuroectodermoses, qui ont en commun la présence de petites tumeurs ou de kystes situés en diverses zones du corps et en particulier au niveau du système nerveux.

La neurofibromatose de type 1 (NF1) touche toutes les races avec une incidence de 1 / 3000 naissances. On distingue des formes sévères et des formes légères, avec seulement quelques taches de couleur café au lait apparaissant sur la peau et des nodules (petites tuméfactions dures situées dans la peau) du nom de Lisch.

Son évolution est complètement imprévisible, ce qui complique la surveillance des sujets atteints et rend le pronostic très difficile. Le gène de la neurofibromatose de type 1 a été localisé le chromosome numéro 17 (17q11).
Il synthétise une protéine : la neurofibromine.

Cette maladie est d'évolution lente, et s'accompagne de tuméfactions apparaissant au niveau de la peau (fibromes, nævus, molluscums), de tumeurs du système nerveux, de tumeurs des nerfs (gliomes) et de taches colorées de la peau appelées taches café au lait.
On rencontre par ailleurs chez ces malades des tumeurs des viscères, des adénomes endocriniens, des dysplasies diverses, des altérations du squelette (cyphoscoliose) et parfois des troubles mentaux.

1) Au niveau de la peau :
Apparition de taches café au lait (signe le plus fréquent) : la présence de 6 taches ou plus est fortement évocatrice du neurofibromatose de type 1.

Ces taches se présentent sous la forme de petites plaques plus pigmentées que la peau environnante. Habituellement, elles ne sont pas présentes à la naissance et apparaissent durant la première année de la vie.

Présence de taches lenticulaires au niveau axillaire (sous le bras) et au niveau de l'aine : ce sont des taches de coloration café au lait qui signent avec quasi-certitude le diagnostic de neurofibromatose de type 1.

2) En ce qui concerne le système nerveux :
Tumeur bénigne (neurofibrome) charnue, molle, touchant les nerfs périphériques (nerfs situés à distance de la moelle épinière ou de l'encéphale), apparaissant avant ou pendant la puberté. Ces tuméfactions sont parfois douloureuses et peuvent entraîner des compressions des tissus voisins et tout particulièrement de la moelle épinière (infiltration par l'intermédiaire des trous de conjugaison par lesquels sortent les racines nerveuses issues de la moelle épinière), quand ils sont situés à proximité de celle-ci.

Les névromes plexiformes[/c] sont des tumeurs plus rares qui se développent le long des nerfs. On les trouve habituellement dès la naissance et ils sont susceptibles d'entraîner une augmentation de volume d'un segment de membres. Ces tumeurs sont spécifiques de la NF 1.

Les tumeurs des voies optiques (gliomes) se retrouvent dans environ 20 % des cas dans la NF1 avant l'âge de 6 ans. Ils sont susceptibles de toucher les nerfs optiques et d'être à l'origine de diminution de l'acuité visuelle (vue). Il a été prouvé que ces lésions touchant les voies optiques régressent avec l'âge.

Présence " d'objets brillants non identifiés " retrouvés dans 30 à 70 % des cas de neurofibromatose de type 1 à l'aide de la résonance magnétique nucléaire. Il semble exister une corrélation entre ces objets brillants non identifiés et les difficultés d'apprentissage qui se rencontrent dans la NF 1.

Des difficultés d'apprentissage à l'origine de mauvais résultats scolaires sont retrouvés dans environ 30 à 50 % des cas, et porteraient sur l'apprentissage de la lecture et de l'écriture.

L'épilepsie est retrouvée chez environ 5 % des sujets atteints

La macrocéphalie (augmentation du volume du crâne) touche environ 50 % des enfants atteints de NF1.

3) Au niveau des yeux, il existe des nodules de Lisch situés sur l'iris, dont la fréquence augmente avec l'âge. On les trouve chez 90 % des sujets adultes atteints de NF1, et moins de 30 % chez les enfants de moins de 6 ans. Ils n'ont pas de conséquences sur la vision.

4) En ce qui concerne le tissu osseux, ce sont essentiellement les vertèbres qui sont touchées et plus particulièrement au niveau dorsal. Ceci nécessite une surveillance jusqu'à la fin de la croissance des enfants. L'os sphénoïde (os situé au centre du crâne, derrière les orbites, et qui constitue le plancher du cerveau) est parfois atteint. Il existe quelquefois des particularités inesthétiques de la face dues à des dysplasies osseuses (anomalies de développement s'accompagnant d'altération).

5) Atteinte vasculaire (touchant les vaisseaux), susceptible d'entraîner une hypertension artérielle (augmentation de la tension artérielle) quand elle porte sur l'artère rénale ou les vaisseaux du cerveau.

6) Conséquence sur la croissance, avec ralentissements fréquents liés à une atteinte du squelette plutôt qu'à des complications hormonales.

Traitement

- Il n'existe pas de traitement spécifique de cette maladie. L'espoir porte sur une substance actuellement à l'étude.
- Il est primordial de surveiller le développement neuro-psychologique des enfants de façon à pouvoir proposer des mesures éducatives appropriées à leur état.

- Il est nécessaire d'intervenir sur les tumeurs des voies optiques et des autres zones du système nerveux central quand elles présentent une augmentation de volume aux différents examens de surveillance.

- En cas de scoliose, un traitement orthopédique adapté est mis en place.
Un traitement chirurgical est parfois réalisé quand la courbure est importante. La pose d'un plâtre ou d'un corset est également intéressante.
- Des greffons vasculaires peuvent apporter une amélioration (après avoir enlevé les tissus pathologiques).

Complications

- Dégénérescence maligne (transformation en cancer) très rare (2 à 5 % des cas).
- Neurofibrome plexiforme et résistant au traitement utilisant la radiothérapie ou la chimiothérapie.


La surveillance d'un enfant atteint de neurofibromatose de type 1 fait appel

au fond d'œil
au contrôle de l'acuité visuelle et du champ visuel quand l'âge de l'enfant le permet
à la radio de la colonne vertébrale (en entier)
à l'IRM cérébral
à une étude génétique moléculaire.

Evolution
Elle est impossible prévoir. Ricardi a proposé des stades de gravité qui permettent de suivre l'évolution de la neurofibromatose de type 1 chez l'enfant :


GRADE l : sévérité minime
Taches café-au-lait peu nombreuses et sans aucun retentissement esthétique
Macrocéphalie (volume du crâne supérieur à la normale)
Neurofibromes peu nombreux et de petite taille
Nodules de Lisch (sur l'iris)


GRADE II : sévérité moyenne
Taches café-au-lait avec un retentissement esthétique minime
Neurofibromes avec un léger retentissement esthétique et fonctionnel
Difficultés scolaires minimes, sans retard mental
Légers troubles du comportement
Céphalées très espacées
Légère diminution de l'acuité auditive
Scoliose bénigne



GRADE III : sévère
Problèmes de gravité minime, multiples et étendus :

Taches café-au-lait ayant un retentissement esthétique modéré
Neurofibromes ayant un retentissement esthétique et fonctionnel modéré
Retard statural < 3 DS (1 DS = 1 ligne sur la courbe de croissance)
Problèmes scolaires avec ou sans déficience intellectuelle (QI supérieur ou égal à 80)
Troubles du comportement
Épilepsie bien contrôlée
Baisse modérée de l'audition
Scoliose de gravité moyenne
Pseudarthrose sans conséquence orthopédique
Neurofibrome pararachidien asymptomatique (sans symptômes)
Gliome du nerf optique asymptomatique (sans symptômes)
Neurofibromes viscéraux
Puberté précoce


GRADE IV : très sévère
Problèmes de gravité moyenne, multiples et très étendus :

Taches cutanées avec un retentissement esthétique très sévère
Neurofibromes cutanés avec un retentissement esthétique très sévère
Retard mental ( QI < 80 )
Graves problèmes psychologiques
Crises épileptiques non contrôlées
Importante baisse de l'audition, non appareillable
Scoliose grave
Pseudarthrose sévère
Tumeurs pararachidiennes symptomatiques
Tumeur médullaire ou cérébrale (de la moëlle épinière ou du cerveau)
Gliome du chiasma (croisement des nerfs optiques) symptomatique

La consultation de génétique des parents (information génétique) :

Il est nécessaire d'effectuer un examen complet des parents, avec une recherche des nodules de Lisch (voir ci-dessus), pour pouvoir leur donner une information génétique.
Quand les parents ne présentent pas de taches café-au-lait, de neurofibromes ni nodule de Lisch, le risque d'avoir un autre enfant touché par la maladie de Recklinghausen de type 1 n'est pas plus important pour les autres parents. Par contre, dans le cas inverse, ils auront un risque sur deux d'avoir un enfant atteint, quel que soit le sexe.
Le risque pour les frères et sœurs d'avoir à leur tour une enfant atteint n'est pas supérieur à celui de la population générale.
II est difficile de prévoir la gravité de la maladie en cas de récurrence. A partir de plusieurs études, les conclusions de Riccardi sont les suivantes:
Le risque d'avoir une forme minime ou moyenne (grade l et II) est de 70% et d'avoir une forme modérément sévère ou sévère (grades III et IV) de 30% Le diagnostic anténatal de cette maladie est actuellement discutable sur le plan éthique. Une meilleure connaissance des corrélations génotype/phénotype est urgente, car on pourrait proposer un tel diagnostic dans les lésions du gène connu pour donner des phénotypes très sévères, ce qui n'est pas encore le cas actuellement.